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居宅介護支援、介護予防支援(ケアマネジャー)

居宅介護支援、介護予防支援(ケアマネジャー)

居宅介護支援事業は、要介護者が居宅サービス等を適切に利用できるよう、また介護保険施設に入所できるよう、介護支援専門員(ケアマネジャー)が要介護者の心身の状況、環境、本人の希望などに基づきケアプランを作成し、サービスの利用状況の確認などを行う事業です。

介護予防支援事業については、原則として地域包括支援センターの職員が担当することになります。よって、要支援者のケアマネジメントは地域包括支援センターが介護支援事業者にケアプランの作成を委託された場合に可能となります。

居宅介護支援の指定基準

居宅介護支援事業の指定基準は、指定居宅介護支援の事業の人員及び運営に関する基準(厚生労働省令)等によると、次の通りとなっています。

区分 指定基準
基本方針
  • 指定居宅介護支援の事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行われる必要がある。
人員基準
  • 常勤の介護支援専門員を一人以上置く必要がある。
  • 利用者の数が35人、または35人の端数を増すごとに1人を必要とする。
  • 常勤、かつ専従の管理者を1人置く必要がある。
  • ただし、介護支援専門員の職務との兼務が可能であり、また同一敷地内にある他の事業所の職務との兼務も可能である。
設備基準
  • 事業を行うために必要な広さの区画を有する必要がある。
  • 指定居宅介護支援の提供に必要な設備及び備品等を備える必要がある。
運営基準
  • 指定居宅介護支援の提供の開始に当たって、あらかじめ、利用申込者またはその家族に対し、運営規程の概要、介護職員等の勤務の体制などの重要事項を記した文書を交付して説明を行い、利用申込者の同意を得る必要がある。

介護予防支援の指定基準

介護予防支援の指定基準は、指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(厚生労働省令)等によると、次の通りとなっています。

介護予防支援についても他のサービスと同様、利用者の効果的な支援のための基準として、基本取扱方針と具体的取扱方針が定められている。

区分 指定基準
基本方針
  • 指定介護予防支援の事業は、その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことのできるように配慮して行われる必要がある。
人員基準
  • 保険師その他指定介護予防支援に関する知識を有する職員(担当職員)を1人以上置く必要がある。
  • 常勤、かつ専従の管理者を1人置く必要がある。
  • ただし、担当職員の職務との兼務が可能であり、また同一敷地内にある他の事業所の職務との兼務も可能である。
設備基準
  • 事業を行うために必要な広さの区画を有する必要がある。 指定介護予防支援の提供に必要な設備及び備品等を備える必要がある。
運営基準
  • 指定介護予防支援の提供の開始に当たって、あらかじめ、利用申込者またはその家族に対し、運営規程の概要、担当職員等の勤務の体制などの重要事項を記した文書を交付して説明を行い、利用申込者の同意を得る必要がある。
基本取扱方針
  • 利用者の介護予防のために、医療サービスとの連携に十分配慮して行う。
  • 介護予防の効果を最大限に発揮し、利用者が生活機能の改善を実現するための適切なサービスを選択できるよう、目標志向型の介護予防サービス計画を策定する。
  • 自らその提供する指定介護予防支援の質の評価を行い、常にその改善を図る。
具体的取扱方針
  • 管理者は、担当職員に介護予防サービス計画の作成に関する業務を担当させる。
  • 指定介護予防支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者またはその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行う。
  • 担当職員は、介護予防サービス計画の作成に当たっては、利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うため、利用者の心身又は家族の状況等に応じ、継続的かつ計画的に指定介護予防サービス等の利用が行われるように配慮する。
  • 担当職員は、介護予防サービス計画の作成に当たっては、利用者の日常生活全般を支援する観点から、予防給付の対象となるサービス以外の保健医療サービス又は福祉サービス、地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて介護予防サービス計画上に位置付けるよう努める。
  • 担当職員は、介護予防サービス計画の作成の開始に当たっては、利用者によるサービスの選択のために、地域における指定介護予防サービス事業者等に関するサービス及び住民による自発的な活動によるサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者またはその家族に対して提供する。
  • 担当職員は、介護予防サービス計画の作成に当たっては、適切な方法により、利用者について、その有している生活機能や健康状態、その置かれている環境等を把握した上で、次に掲げる各領域ごとに利用者の日常生活の状況を把握し、利用者及び家族の意欲及び意向を踏まえて、生活機能の低下の原因を含む利用者が現に抱える問題点を明らかにするとともに、介護予防の効果を最大限に発揮し、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援すべき総合的な課題を把握する。イ 運動及び移動
    ロ 家庭生活を含む日常生活
    ハ 社会参加並びに対人関係及びコミュニケーション
    ニ 健康管理
  • 担当職員は、解決すべき課題の把握(アセスメント)に当たっては、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行なう。
  • この場合において、担当職員は、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解を得る。
  • 担当職員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果、利用者が目標とする生活、専門的観点からの目標と具体策、利用者及びその家族の意向、それらを踏まえた具体的な目標、その目標を達成するための支援の留意点、本人、指定介護予防サービス事業者、自発的な活動によるサービスを提供する者等が目標を達成するために行うべき支援内容並びにその期間等を記載した介護予防サービス計画の原案を作成する。
  • 担当職員は、サービス担当者会議(指定介護予防サービス等の担当者を召集して行う会議)の開催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該介護予防サービス計画の原案の内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求める。
  • ただし、やむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができる。
  • 担当職員は、介護予防サービス計画の原案に位置付けた指定介護予防サービス等について、保険給付の対象となるかどうかを区分した上で、当該介護予防サービス計画の原案の内容について利用者またはその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得る。
    担当職員は、介護予防サービス計画を作成した際には、当該介護予防サービス計画を利用者及び担当者に交付する。
  • 担当職員は、指定介護予防サービス事業者等に対して、介護予防サービス計画に基づき、介護予防訪問介護計画等指定介護予防サービス等基準 において位置づけられている計画の作成を指導するとともに、サービスの提供状況や利用者の状態等に関する報告を少なくとも一月に一回、聴取する。
  • 担当職員は、介護予防サービス計画の作成後、介護予防サービス計画の実施状況の把握(利用者についての継続的なアセスメントを含む。)を行い、必要に応じて介護予防サービス計画の変更、指定介護予防サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行う。
  • 担当職員は、介護予防サービス計画に位置づけた期間が終了するときは、当該計画の目標の達成状況について評価する。
  • 担当職員は、実施状況の把握(モニタリング)に当たっては、利用者及びその家族、指定介護予防サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行う。イ 少なくともサービスの提供を開始する月の翌月から起算して三月に一回及びサービスの評価期間が終了する月並びに利用者の状況に著しい変化があったときは、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。

    ロ 利用者の居宅を訪問しない月においては、可能な限り、指定介護予防通所介護事業所又は指定介護予防通所リハビリテーション事業所を訪問する等の方法により利用者に面接するよう努めるとともに、当該面接ができない場合にあっては、電話等により利用者との連絡を実施すること。

    ハ 少なくとも一月に一回、モニタリングの結果を記録すること。

  • 担当職員は、次に掲げる場合においては、サービス担当者会議の開催により、介護予防サービス計画の変更の必要性について、担当者から、専門的な見地からの意見を求める。ただし、やむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができる。イ 要支援認定を受けている利用者が要支援更新認定を受けた場合
    ロ 要支援認定を受けている利用者が要支援状態区分の変更の認定を受けた場合
  • それぞれの規定は、介護予防サービス計画の変更について準用する。
  • 担当職員は、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても、利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難となったと認める場合または利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、利用者の要介護認定に係る申請について必要な支援を行い、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行う。
  • 担当職員は、介護保険施設等から退院又は退所しようとする要支援者から依頼があった場合には、居宅における生活へ円滑に移行できるよう、あらかじめ、介護予防サービス計画の作成等の援助を行う。
  • 担当職員は、利用者が介護予防訪問看護、介護予防通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師または歯科医師の意見を求める。
  • 担当職員は、介護予防サービス計画に介護予防訪問看護、介護予防通所リハビリテーション等の医療サービスを位置付ける場合にあっては、当該医療サービスに係る主治の医師等の指示がある場合に限りこれを行うものとし、医療サービス以外の指定介護予防サービス等を位置付ける場合にあっては、当該指定介護予防サービス等に係る主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは、留意点を尊重してこれを行う。
  • 担当職員は、介護予防サービス計画に介護予防短期入所生活介護または介護予防短期入所療養介護を位置付ける場合にあっては、利用者の居宅における自立した日常生活の維持に十分に留意するものとし、利用者の心身の状況等を勘案して特に必要と認められる場合を除き、介護予防短期入所生活介護及び介護予防短期入所療養介護を利用する日数が要支援認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにする。
  • 担当職員は、介護予防サービス計画に介護予防福祉用具貸与を位置づける場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、当該計画に介護予防福祉用具貸与が必要な理由を記載するとともに、必要に応じて随時、サービス担当者会議を開催し、その継続の必要性について検証をした上で、継続が必要な場合にはその理由を介護予防サービス計画に記載する。
  • 担当職員は、介護予防サービス計画に特定介護予防福祉用具販売を位置付ける場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、計画に特定介護予防福祉用具販売が必要な理由を記載する。
  • 担当職員は、利用者が提示する被保険者証に、認定審査会意見、は指定に係る介護予防サービスの種類若しくは地域密着型介護予防サービスの種類についての記載がある場合には、利用者にその趣旨を説明し、理解を得た上で、その内容に沿って介護予防サービス計画を作成する。
  • 担当職員は、要支援認定を受けている利用者が要介護認定を受けた場合には、指定居宅介護支援事業者と当該利用者に係る必要な情報を提供する等の連携を図る。

≪参考≫

  • 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準
  • 指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準
  • 介護保険法、介護保険法施行令、介護保険法施行規則
  • 大阪府及び大阪市のホームページ

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